Caso clinico 2

CASO CLÍNICO No. 2 CARDIOLOGÍA

NOTA: La importancia de los casos clínicos es que tendrán que razonar cada uno de los

síntomas y signos del sistema en estudio; partiendo de su función normal (fisiología

normal) y la alteración que presenta (patología) en cada caso clínico.

D.G.: Paciente femenina, de 30 años de edad, originaria del municipio de Morazán,

Departamento de El Progreso, con domicilio en la colonia Monte Real, zona 4 de Mixco,

ladina, católica, casada, licenciada en Administración de Empresas (USAC).

M. C.: Dificultad respiratoria con mínimos esfuerzos y en reposo y tos, de 3 semanas de

evolución.

Historia de la enfermedad actual:

Refiere la paciente que desde la edad de 4 años hasta los 10 años de edad padeció

trimestralmente, de amigdalitis a repetición (odinofagia, fiebre y adenopatía submaxilar), para

lo cual le prescribieron cada vez, penicilina procaína durante 10 días; únicamente durante el

primer año de dicho padecimiento, cumplió con las inyecciones recetadas, pero

posteriormente descontinuó los respectivos tratamientos. Hace 22 años (a la edad de 8 años)

el médico le indicó que era necesario operarse para quitarse las amígdalas, pero no atendió a

dicha recomendación. Hace 20 años (a la edad de 10 años) le diagnosticaron Fiebre

Reumática y le recetaron penicilina benzatínica cada 21 días; debido al excesivo dolor que le

provocaba cada inyección solamente durante 2 años cumplió con el tratamiento.. Hace 10

años (a la edad de 20 años) le diagnosticaron un soplo cardíaco. Hace 5 años (a la edad de 25

años) inició dificultad respiratoria cuando presentaba fiebre, durante mínimos esfuerzos y al

practicar ejercicios leve. Manifiesta la paciente que presentó disnea,durante el segundo

trimestre de su segundo embarazo. Hace 3 semanas se intensificaron las molestias,

presentando disnea de mínimos esfuerzos (CAMINAR MEDIA CUADRA) incluso al

cambiarse la ropa y edema de piernas y tobillo, de aparecimiento vespertino. Las crisis de

disnea y tos suelen aparecer por las noches al estar acostada por lo que tiene que sentarse para

aliviarse; también ha notado y astenia y fatiga. Refiere dolor hipocondrio derecho tipo sordo

desde hace una semana y distensión abdominal

Antecedentes

.Médicos: úlcera gástrica Cefaleas ocasionales Helmintiasis.

.Quirúrgicos: Ooforectomía izquierda hace 11 años.

.Gineco obstétricos: Menarquia: 12 años; G:3; PES: 1; PDS (CSTP): 1; A: 1; HV: 2; HM:

1 (meningitis a la edad de 1 año). Dismenorrea que se alivia con ibuprofeno (1 tableta de 400

mg p.o. bid);

-Familiares: Padre era hipertenso y obeso, falleció a la edad de 55 años de IAM.

-Madre: Padeció de esclerosis múltiple y falleció a la edad de 52 años.

-1 Hermana es diabética y tiene cataratas en ambos ojos; 1 hermano es alcohólico.

Examen Físico:

Peso: 132 lbs. (60 kg); Talla: 1.73 m (173 cm)

SIGNOS VITALES: T (oral): 37.7ºC; P/A: 60/50 mm Hg; PP (radial): 98x’salton; FC: 98x’;

FR: 28x’

· Paciente consciente, bien orientada en las 3 esferas; se observa muy ansiosa.

· Piel fría, pálida y diaforética

· Congestión evidente de ambas mejillas (rubor malar) y leve cianosis en labios y en región

periungueal.

· Plétora yugular a 45º; reflejo hepatoyugular y abdominoyugular positivos.

· TORAX, se observa actividad a lo largo del borde izquierdo del esternón. A la palpación

de la punta del corazón se siente: sensación de vibración. Y desplazamiento del punto de

impulsión máxima en el 6ª espacio intercostal, línea axilar media

· Corazón (paciente en posición decúbito lateral izquierdo): 1er ruido cardíaco (S1)

acentuado en la punta y chasquido de apertura que se ausculta mejor en la punta del

corazón y durante la espiración; el componente pulmonar del segundo ruido (P2) es

acentuado y los 2 componentes del segundo ruido (S2) se desdoblan; El chasquido de

apertura suele terminar con un retumbo diastólico de baja frecuencia que se oye mejor en

la punta del corazón y que se acentúa con el ejercicio leve y moderado (a la paciente se le

pidió inmediatamente antes de la auscultación, efectuar ejercicios abdominales rápidos).

· Pulmones: submatidez a la percusión de ambas bases pulmonares, más en la base

derecha; estertores inspiratorios crepitantes y húmedos en ambas bases.

· Hepatomegalia, borde hepático 4 dedos por bajo del reborde costal derecho, doloroso a

la palpación.

· Abdomen: globoso, onda líquida positiva, matidez cambiante, se palpa el borde

esplénico.

· Miembros superiores: se observa a nivel del lecho ungueal pulsación de sangre capilar

· Miembros Inferiores: pulso femoral filiforme, edema simétrico en ambas piernas, que

deja fóvea.

Resultados de análisis de laboratorio

ü Recuento sanguíneo completo

ü Hb: 12 g/dl; Ht: 34%; recuento de eritrocitos 4.4 x 106 células/μl; reticulocitos: 0.2%;

ü Velocidad de sedimentación (Westergren): 30 mm/h;.

ü Índices de eritrocitos: MCV: 88 μm3(fl);MCH 27 pg

ü Recuento diferencial de leucocitos

ü Leucocitos totales: 3950 cel/μ l; neutrofilos segmentados (PMN): 56%; bandas: 3%;

ü eosinófilos: 4%; basófilos: 2%; linfocitos: 25%; monocitos: 0.2%; normoblastos: 5%

ü Química sanguínea

ü Glucosa preprandial (plasma): 100 mg/dl; ácido úrico (suero): 8.5 mg/dl;

ü Nitrógeno de urea (suero): 20 mg/dl; creatinina (suero): 1.0 mg/dl;

ü Colesterol total (suero): 170 mg/dl; colesterol LDL: 100 mg/dl; colesterol VLDL: 30

mg/dl;

Colesterol HDL: 40 mg/dl; triglicéridos (suero): 100 mg/dl; pH (sangre arterial): 7.34;

ü Na+: 140 mEq/l; Cl-: 100 mEq/l; K+ (plasma): 4.0 mEq/l; Calcio total (suero): 5.0 mEq/l;

calcio ionizado (suero): 2.5 mEq/l

ü TPT: 30 seg; retracción del coágulo: empieza a los 45”; se completa a las 4 h

ü Fibrinógeno (plasma): 300 mg/dl; TP: 11 seg; recuento de plaquetas: 300,000/ μl;

ü ASO: 600 U.T. (Unidades Todd); PCR: 1000 U.I. /l

ü Examen completo de orina: pH: 4.5; Densidad 1.030; microscópico y químico :

normales.

A continuación se presenta EKG de 12 derivaciones

Temas a evaluar:

· Insuficiencia cardiaca.

· Dinámica de las valvulopatías valvulares y congénitas.

· Gasto cardiaco, retorno venoso.

· Hipertrofia ventricular

· Músculo cardíaco: el corazón como bomba y la función de las válvulas cardíacas.

· Excitación rítmica del corazón

· Estenosis mitral

· Insuficiencia aortica

Farngitis estreptococica