CASO CLINICO 3

CASO CLINICO 3

 

Datos genérales:

Paciente femenina de 18 años de edad, originaria de Tactic, residente en Coban, católica, estudiante.

Motivo de consulta:  

Alteración de conciencia de 8 horas de evolución.

Historia de la enfermedad actual:

            Madre de la paciente refiere que hace 7 días su hija inició con mucha sed, asociado a incremento en la frecuencia urinaria, por lo que decide consultar con médico particular quien le realiza glucómetro encontrándolo en 250 mg/dl indicándole glibenclamida 5 mg por vía oral dando una tableta en el consultorio e indicando continuar con una cada 24 horas en el desayuno. A pesar de esto los síntomas persisten  asociándose 48 hrs después a fiebre no cuantificada por termómetro, escalofríos y ardor al orinar, consulta nuevamente con el mismo medico quien le realiza un nuevo glucómetro, esta vez con valores de 302 mg/dl, indicándole:  1. Tratamiento antibiótico con amoxicilina para infección urinaria, además de metformina de 500 mg 1 toma al día en ayunas. A pesar de la nueva intervención la paciente no presenta mejoría en los días siguientes incrementando la cantidad y la frecuencia urinaria, tornándose débil, con adinamia y tendencia al sueño, hasta que finalmente queda postrada en cama sin respuesta a estímulos verbales, por lo que madre decide consultar a la emergencia del hospital.

Antecedentes:

            Médicos: DM diagnosticada hace 4 años tomando múltiples tratamientos, incluido insulina, los cuales han sido aplicados de manera irregular.

            Quirúrgicos: Apendicectomía a los 12 años.

            Traumáticos y Alérgicos: Negativos.

GO:    G:0 P:0

            Menarquía: 12 años

            Ciclos regulares de 2 por 28

Revisión por sistemas:

            Madre refiere pérdida de peso aproximada de 15 libras en los últimos dos meses.

Examen Físico:

P/A: 80/50 mm Hg  FC: 120 x´  FR: 35 x To: 38.8 C

Paciente comatosa, presentando respuesta únicamente a estímulos dolorosos, malas condiciones generales y nutricionales.

Pupilas: isocóricas y foto reactivas

 Mucosa oral: extremadamente seca

Cuello: no rigidez,  no masas palpables

Corazón: taquicárdico, rítmico, sincrónico con el pulso, no soplos, S1, S2 no S3 Tórax: expandible,  simétrico, respiración rápida y superficial

Pulmones: buena entrada de aire bilateral

Abdomen: blando, depresible, no órganomegalia

 Genitales externos: flujo vaginal blanquecino, abundante, no fétido, Tacto vaginal diferido.

Extremidades: simétricas, no edema.

Neurológico, ROTS 2/4 en 4 extremidades, fondo de ojo no papiledema, no hemorragias, Babinsky negativo.

LABORATORIOS

Hematología:  Glóbulos blancos 18,000  Diferencial: Seg. 90%  linfocitos 9%

                            Hemoglobina 14/dl.   Hematocrito 42%

                          Plaquetas:  375,000 

Glucosa:                               270 mg/dl

Creatinina:                          3.5 mg/dl

BUN:                                      90 mg/dl

Orina:                                   GB: campos llenos

                                               GR: 2-3 por campo

                                               Ph:   5

                                               Densidad: 1030

                                               Glucosa: 100 mg/dl

                                               Nitritos: Positivo   

                                               Cilindros leucocitarios ++

                                               Cuerpos cetonicos: +++             

Gases arteriales:

                                               Ph:  7.00

                                               PCO²:   22mm /hg

                                               PO² :   88 mm/hg  

                                               HCO³  :  2 mEq/litro

                                               Saturación O²: 90 mm/hg

 

La paciente fue ingresada a la unidad de cuidado intensivo del hospital de coban.