CASO CLINICO

CASO CLINICO

 

DATOS GENERALES:

            Paciente femenina, de 15 años de edad, unida, católica, analfabeta, originaria y residente de Tzapur, Carchá, Alta Verapaz.

MOTIVO DE CONSULTA:

            Cefalea de 12 horas de evolución.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD:

            Refiere el esposo de la paciente, que hace 12 horas, esta inicia con salida de agua por genitales y posteriormente cefalea intensa, asociado a epigastralgia, por lo que es llevada con la comadrona quien la evalúa e indica que debe ser llevada al hospital más cercano pues tiene dilatación cervical, (no les dice cuanto), por lo que deciden consultar, sin embargo por vivir en una aldea tienen que caminar 2 horas, tiempo en el cual la paciente inicia con dolores tipo parto los cuales han ido aumentando así como la cefalea.

ANTECEDENTES:

A. Ginecobstétricos: Menarquia: 12 años, FUR: ???          G:1 P:0 HV:0

                                 NO CONTROL PRENATAL

B. Personales: Médicos: Negativo

                        Traumáticos: Negativo

                        Quirúrgicos: Negativo

                      Alérgicos: Negativo

C. Familiares: Negativo

REVISION POR SISTEMAS:

            Náuseas de más o menos 3 horas de evolución

EXAMEN FISICO:

FC: 136 X’, FR: 26X’, P/A: 160/95 mm/Hg To: 38.5 0C

Paciente consiente y orientada en 3 esferas, no habla español, solo keqchi, hidratada,edema facial leve,  pupilar reactivas, tórax simétrico, expandible, entrada de aire bilateral, corazón rítmico, no soplos, abdomen, ruidos gastrointestinales audibles, útero grávido, AU 30 cm, feto en posición podálica, FCF 170 X’, genitales externos normales, tacto vaginal con 5 cm de dilatación, membranas rotas, y presencia de meconio fetido, a -3, miembros inferiores con edema bilateral.

IC:        1. Embarazo de 37 semanas por altura uterina.

2. Feto único, vivo, en posición podálica

3. HIE: a. Pre eclampsia

4. Ruptura prolongada de MO

             5. Trabajo de parto activo

Plan:   Ingreso a Labor y Partos

            Se realizan Los siguientes laboratorios:

Hematología: Glóbulos blancos: 18,000 cel/mm3, Segmentados: 70%, Linfocitos: 20%, Monocitos: 5%, Hb: 9.8 gr/dl, Ht :29.4%, plaquetas: 125,000 cel/mm3, eritrosedimentación: 125 mm3/hr,  creatinina 1.9 mg/dl, BUN: 35 mg/dl, orina: Ph: 6, densidad: 1.020, proteínas: 300 mg/dl, leucocitos: campos llenos, eritrocitos: 25 por campo, nitritos: positivo, células epiteliales: ++, TGO: 70 UI/lt; TGP: 85 UI7lt, BBSS total: 4.5 mg/dl, directa: 3 mg/dl, indirecta: 1.5 mg/dl, grupo: 0, Rh positivo.

Medicamentos: Sulfato de Mg IM, antibióticos

Soluciones:

Especiales: Monitoreo de foco fetal cada 15 minutos, control de excreta urinaria, control de P/A, control de Reflejos OT y estado de conciencia.

SEGUIMIENTO:

            Se inicia esquema de sulfato de magnesio, antibióticos y soluciones IV, y posteriormente es llevada a SOP, para CSTP, obteniendo RN femenino con APGAR de 5, 7 y 9, a quien se le da presión positiva y oxigeno, PAN: 5 libras, y quien es trasladado a UCIN para tratamiento. La paciente es trasladada intensivo de adultos para monitoreo y tratamiento